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Día Mundial del Ictus

03/11/2014

Con motivo del día mundial del ictus, el equipo de Hematología de la Clínica Santa Elena, responsable de la Unidad de Anticoagulación de la misma, ha revisado en una sesión los avances científicos más importantes publicados este año en relación con las trombosis. Gran parte de ellos se recogieron en el Congreso bianual Internacional de Trombosis celebrado en Valencia antes del verano.

-Recordar que el ictus es una enfermedad grave, muchas veces prevenible disminuyendo los factores de riesgo. Un 30 % de los pacientes fallece y otro 40 % queda con una discapacidad grave.

-Precisamente en el pasado congreso internacional mencionado, el español Doctor Estruch presentó el estudio publicado en NEJM  sobre los claros efectos beneficiosos para la salud cardiovascular de la dieta mediterránea cuando se asocia a suplemento de aceite de oliva virgen extra o unos  30 gramos de nueces al día. Se habló también del ya conocido efecto similar del vino y como novedad se expuso el gran potencial de la cerveza, con o sin alcohol, incluyendo un estudio prometedor para pacientes con infarto de miocardio.

-En la prevención de las trombosis actualmente tienen un papel protagonista en cualquier reunión científica los nuevos anticoagulantes orales. Respecto al dabigatrán, inhibidor directo del factor II, ya hay experiencia para considerar que disminuye el riesgo de ictus y hemorragia respecto a los antivitamina K en la fibrilación auricular y muestra seguridad a largo plazo. Para su monitorización de laboratorio  es útil el tiempo de trombina diluida. Todavía no hay antídoto comercializado pero sí en investigación, se llama idarucizumab y consigue una inmediata, completa  y sostenida reversión del efecto del dabigatrán. Respecto a los inhibidores del factor X, ribaroxabán, apixabán y edoxabán, las últimas publicaciones se centran en los dos últimos. Con apixabán se han visto también menos ictus y menos sangrado que con los antivitamina K en la fibrilación auricular; en trombosis venosa no es inferior en recurrencia y tienen menos sangrado. Respecto al edoxabán, es el último en incorporarse y su eficacia es similar. Hay un antídoto llamado andexanet que está en estudio y sería universal para todos los anti X. Respecto a los medios actuales para revertir el efecto de los nuevos anticoagulantes orales en el caso de complicación hemorrágica grave, o cirugía en la que no se puede esperar, se insistió en la importancia del carbón activado en las primeras dos horas tras la toma y en la probable utilidad de los concentrados de complejo protrombínico más manifiesta en los inhibidores del factor X.

Otros temas relacionados con las trombosis, aunque ya sin relación con los ictu,s revisados en dicha sesión fueron:

-El posible papel beneficioso de la heparina en diferentes ámbitos: mejorar  la supervivencia en pacientes con cáncer incluyendo el mieloma, optimizar el resultado de los procedimientos de reproducción asistida, su efecto antiinflamatorio. Precisamente en el Congreso de Valencia, el experto en este tema, el Doctor Greer, expuso la utilidad de la heparina no sólo en el contexto de la trombosis y trombofilia en el embarazo sino también en las complicaciones vasculares del mismo. Subrayó la necesidad de estudios multicéntricos  de alta calidad. La Doctora Grandone mostró su reciente publicación que indica el efecto beneficioso de la heparina para mejorar el resultado de los ciclos de reproducción asistida,  pero recalcó que son necesarios más estudios para establecer conclusiones.

-La trombosis venosa (TV) se expuso que si al finalizar el tratamiento hay TV  residual, el riesgo de recurrencia y de síndrome postrombótico son mayores. Por otro lado, si la trombosis no fue secundaria el riesgo de componente residual es mayor. Hay un estudio pendiente de publicar que valora los D dímeros  y la trombosis residual para decidir si se prolonga la anticoagulación. Se mostraron las dos publicaciones de NEJM sobre el efecto beneficioso del AAS en la disminución de la recurrencia de la TV y el riesgo de ictus una vez finalizada el tratamiento de la TV.

-El mayor riesgo de trombosis en los procedimientos de reproducción asistida, en especial si se produce síndrome de hiperestimulación ovárica.

-La profilaxis postcirugía: se hicieron anotaciones importantes: alrededor del 53% de las trombosis venosas se diagnosticaron cuando la profilaxis se paró. Se ha sugerido prolongarla en la cirugía oncológica. Se mostraron estudios que  indican el beneficio importante si se prolonga en cistectomía radical, cirugía bariátrica y cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal.

-La trombosis en los  niños está aumentando y es de gran relevancia la neonatal por su frecuencia y complicaciones.

-La genética de la trombosis. También en el congreso de Valencia hubo un simposio destacado que se refirió a la misma. Se expusieron modelos de riesgo de trombosis en base a la coexistencia en un paciente de polimorfismos de nucleótido simple (SNPs) conocidos a partir de estudios GWAs (genome-wide association studies).

-La importancia de las micropartículas constituidas por fragmentos de membrana con fosfolípidos. Estas micropartículas parecen tener potencial trombogénico.  Están incrementadas en diferentes situaciones, entre otras, en abortos de repetición, con o sin síndrome antifosfolípido, cáncer en general y en leucemia aguda.

El Servicio de Hematología de la Clínica Santa Elena tiene una Unidad de Anticoagulación en el que se hacen controles de Sintrom® o Aldocumar® con análisis tanto en vena como en el dedo, Esta unidad atiende más de 1.000 pacientes al año y tiene diferentes programas: Programas de autocontrol de Sintrom®, Programa de valoración y manejo de los nuevos anticoagulantes orales (Pradaxa®, Xarelto® y Eliquis®). Y Programa de atención de problemas de trombofilias e hipercoagulabilidad  relacionados con la fertilidad.

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